Décadas de austeridade neoliberal tornarão mais difícil o combate à pandemia da COVID-19. Agora, mais do que nunca, temos de reconstruir a nossa rede de segurança social e criar um “New Deal” para a saúde pública. Artigo originalmente publicado no Boston Review a dia 13 de Março de 2020: Alone Against the Virus.
A gigantesca pandemia de coronavírus ainda se está a desenrolar. O número exacto de vítimas da COVID-19 só será conhecido daqui a vários meses, mas o melhor cenário indica que será cerca de dez vezes pior do que uma grave temporada de gripe, com um impacto particularmente brutal nos idosos e nos doentes crónicos.
Enquanto governos de todo o mundo lutam para conter a propagação do vírus, cidades inteiras estão em isolamento. As escolas foram fechadas. Centenas de milhares de pessoas, provavelmente milhões, estão em quarentena. A resposta dos EUA teve um atraso, talvez catastrófico, devido a falhas na aplicação em grande escala dos testes ao vírus. Não temos estimativas fiáveis do número de infecções nos EUA, nem mesmo estimativas da magnitude deste número. Mas as cidades e localidades começam a seguir os passos de empresas e universidades: recomendam ou impõem medidas de “distanciamento social”, tais como a limitação de eventos públicos, com o objectivo de evitar um pico de doentes que poderia sobrecarregar o sistema de saúde.
Apesar de termos tido vários meses para nos preparar, temos ainda que contar com os enormes riscos que uma pandemia como esta representa para o país. Os mais vulneráveis serão os mais afectados – idosos e pessoas com doenças crónicas, em particular as que se encontram em lares, abrigos sobrelotados e prisões. Não temos imunidade natural contra este novo vírus e não há uma vacina. Este vírus irá espalhar-se descontroladamente de pessoa para pessoa independentemente da classe social, a não ser que criemos uma imunidade social, pela forma como interagimos e cuidamos uns dos outros. Mas que tipo de imunidade social podemos construir num sistema político que desde há várias décadas tem sido assolado por políticas neoliberais?
Estas políticas criaram um sistema de saúde rápido e lucrativo, uma abordagem de cariz prisional extremo face à migração e ao deslocamento social, um estado devastado pela austeridade que se parece cada vez mais com uma caricatura neoliberal e uma crise de reprodução social. Passo a passo, estas condições vão tornar este vírus mais difícil de gerir. Desde o trabalho de Rudolf Virchow, que estudou o tifo epidémico na Alta Silésia em meados do século XIX, e de Friedrich Engels, que estudou as condições da classe trabalhadora inglesa, que sabemos que somos responsáveis pelo surgimento de várias doenças e que aqueles que não têm poder económico, social e político carregam normalmente o maior fardo da doença. Estudos mais recentes sobre o impacto da desigualdade na saúde revelam ainda outra verdade: a própria desigualdade está associada a piores estados de saúde, incluindo menores esperanças de vida, em vários países. O coronavírus está prestes a revelar como as epidemias são grandes niveladoras: como em todas as formas de colapso, transcendem as classes sociais, mesmo que as pessoas das classes mais desfavorecidas sejam as que mais sofrem.
A questão agora é saber se podemos aprender algo com este coronavírus que possa não só ajudar-nos a mitigar os danos desta pandemia, mas também a construir uma nova infraestrutura de prestação de cuidados de saúde que nos permita proteger melhor os mais vulneráveis e todos nós. Como demonstrado durante a crise dos opióides, não são apenas as infecções, mas também todos os outros problemas de saúde que se alimentam das fraquezas do nosso sistema actual, aproveitando-se das fraquezas do nosso tecido social para se propagarem. Uma nova maioria de americanos que vê os cuidados universais de saúde como uma responsabilidade básica do governo exige uma nova política de cuidados de saúde. Estas pessoas buscam uma nova estrutura que, em vez de perpetuar a virulenta desigualdade e a exploração do capitalismo do final do século XX, faça da justiça uma característica central do nosso sistema de saúde. A mobilização social é uma ferramenta essencial para alcançar estes objectivos. Devemos exigir reinvestimentos no nosso bem comum de forma contínua e consistente.
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A imprensa e as redes sociais foram inundadas de histórias sobre a resposta desajeitada dos EUA à COVID-19. Há muito para criticar, e a liderança desastrosa do governo Trump pode tornar esta situação muito pior do que o necessário. No entanto, muito do que ameaça tornar a COVID-19 tão perturbadora têm raízes muito mais longas e profundas na nossa estrutura política e social. Isto torna-se muito óbvio quando se olha para os sectores de saúde pública americana, cujas estruturas dificultam uma resposta eficaz.
Embora muitos países europeus tenham estabelecido algum tipo de seguro de saúde obrigatório no final do século XIX, construindo sistemas de saúde universais por todo o continente, a luta por um sistema de saúde universal nos Estados Unidos sempre foi uma batalha difícil. As tentativas têm sido repetidamente classificadas de anti-americanas: foram chamadas de “ameaça prussiana” durante a Primeira Guerra Mundial e de “ameaça vermelha” durante a maior parte do resto do século XX, sendo esta oposição liderada ora pela Associação Médica Americana, ora pela indústria de seguros de saúde, ou, às vezes, por ambas.
Os esforços para expandir a cobertura de saúde nos Estados Unidos também se relacionaram sempre com o profundo compromisso do país com a supremacia branca e o racismo. Por exemplo, na década de 1940, os Democratas do Sul condicionaram os seus votos à “Lei de Estudo e Construção de Hospitais” (“Hospital Survey and Construction Act”) a uma regra que permitia os estados alocar recursos localmente, para poderem afastar a construção de novos hospitais das comunidades afro-americanas. Quando o Tribunal Supremo deliberadamente anulou a cláusula da “Lei dos Cuidados Acessíveis” (“Affordable Care Act”, ACA, conhecido como “Obamacare”) que exigia a expansão da Medicaid para os americanos mais pobres em todos os estados dos EUA, apenas alguns estados aproveitaram esta oportunidade paradigmática para negar aos seus próprios cidadãos uma cobertura de saúde com 90% de financiamento do governo federal. Naqueles que o fizeram, mais da metade dos que teriam beneficiado desta expansão eram pessoas de cor. Outras decisões da administração Trump seguiram um raciocínio semelhante, tais como a instauração de requisitos de trabalho e de outras barreiras aos cuidados de saúde em alguns estados.
Por outro lado, as seguradoras, os hospitais e a indústria farmacêutica sempre quiseram um sistema descentralizado e fraco. Um sistema nacional de saúde unificado daria ao Estado o poder para negociar custos mais baixos, usando o seu monopólio para enfrentar os monopólios das empresas com fins lucrativos. Também permitiria a padronização e a racionalização dos serviços, estabelecendo limites máximos para os preços de procedimentos e materiais, e para permitir a “escolha” das intervenções médicas com a melhor relação entre custo e eficácia. Esta escolha é, claro, ilusória para muitos.
Hoje, devido aos máximos esforços de conservadores, seguradoras e racistas para bloquear o que a maior parte dos outros países industrializados têm há décadas, não temos nada que se possa ser chamar de “sistema de saúde”. Em vez disso, temos um vasto leque de diferentes seguradoras e programas, cuja quantidade e a qualidade de cobertura são determinadas por quem somos e onde vivemos. O resultado é uma resposta nacional inadequada a uma crise nacional, em vez de coordenada e coerente, capaz de tirar proveito de sinergias para gerir as cadeias de abastecimento e outras tarefas operacionais, para partilhar informações essenciais sobre o número casos e o seu percurso clínico e para disseminar novos conhecimentos sobre a melhor forma de cuidar dos doentes.
De facto, o nosso sistema de saúde tem um grande foco na maximização de lucros que, em nome da redução dos custos, nos disponibiliza menos camas hospitalares per capita do que a China, Coreia do Sul ou Itália, uma escassez de cuidados médicos primários e um excesso de especialistas muito caros. Os custos directos com pacientes têm crescido de uma forma consistente desde a década de 1970 e eram, em média, em 2018, mais de 1000 dólares americanos por pessoa. A média dos custos com as consultas de urgência chega aos 500 dólares. Muitas seguradoras estabelecem penalidades severas para quem procura atendimento fora das suas redes aprovadas.
Além disso, o nosso sistema parece estar constantemente a criar mais regras bizantinas para conseguir explorar os doentes e obter mais lucros. Um em cada cinco americanos não pode pagar as suas contas mensais na íntegra e 40% não têm poupanças necessárias para cobrir uma despesa inesperada de 400 dólares. Não é de admirar, portanto, que qualquer interacção com nosso sistema de saúde possa representar um risco financeiro para a maioria dos americanos.
Isto aplica-se a quem tem seguro de saúde. Depois há os 27,5 milhões de pessoas sem seguro. Os ataques republicanos ao Obamacare exacerbaram ainda mais esta lacuna, levando a um aumento de 8,5% no número de pessoas sem seguro de saúde face a 2010. Os conservadores empenharam-se bastante para conseguir isto, argumentando que este sistema consistia numa rede de segurança para pessoas não merecedoras. Mas, como demonstra esta crise do coronavírus, mesmo aqueles que pela sua fortuna ou estatuto pensam ter escola, ainda assim dependem de um sistema de saúde público que mantenha todos saudáveis e seguros. Esta sempre foi a lógica básica de um sistema de saúde universal.
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Porque é que os participantes de Aspen, Davos e da Cimeira Conservadora (CPAC) na semana passada em Maryland se estão a preocupar com o nosso sistema de saúde fragmentado e fraco? Por um lado, é muito provável que os hospitais de todo o país sejam inundados por uma onda de doentes de COVID-19, prejudicando qualquer pessoa com necessidades críticas de cuidados de saúde para a COVID-19 ou qualquer outra doença. (Esta situação já está a acontecer em Itália.) As pessoas que não têm seguro e que necessitam de cuidados de saúde não poderão recorrer a um médico de cuidados primários e vão acabar em serviços de urgência já sobrecarregados. Estados e localidades estão a tentar desesperadamente fazer planos para direccionar apenas os doentes graves para os hospitais, tendo em conta a forte possibilidade de um aumento incontrolável de doentes. Não só doentes sem seguro, mas também muitos com seguro, irão recorrer aos cuidados de saúde apenas quando o seu estado de saúde se tornar perigosamente crítico.
As pessoas que não conseguirem atendimento atempado vão ficar ainda mais doentes. Assim, um maior número de doentes precisará de ventiladores e de cuidados avançados de enfermagem, cuidados esses que, em países como a Itália que estão uma ou duas semanas mais à frente na curva epidémica, têm de ser racionados. E esses atrasos nos cuidados significam que mais pessoas infectadas continuam a propagar o vírus nas nossas comunidades, em vez de estarem a ser tratadas e em isolamento. Talvez seja por isso que Trump e Pence estejam agora a considerar usar dinheiro federal destinado para desastres para pagar hospitais e médicos que tratam pessoas sem seguro de saúde; mas isto não é mais do que uma “limpeza” do desastre que eles próprios começaram. O que é que eles achavam que ia acontecer com as pessoas sem seguro numa situação de pandemia? É provável que não tenham pensado nisso, preferindo a sua devoção cega por minimizar qualquer contacto do governo com factos científicos, os quais mostraram claramente que uma pandemia iria acontecer. Em 1986, Ronald Reagan disse: “As nove palavras mais aterrorizadoras da língua inglesa são: eu sou do governo e estou aqui para ajudar”. Aterrorizadoras para quem? Parece que não para o destinatário da ajuda, pelo menos quando o destinatário é um congressista. Hoje, três congressistas, todos republicanos ao que parece, estão em quarentena voluntária, depois de terem sido informados pelo grupo de rastreios do sistema de saúde pública que tinham sido expostos ao coronavírus na CPAC.
Finalmente, esta miscelânea de sistema de saúde, que propositadamente prejudica comunidades pobres, de cor e de imigrantes, vai levar a que milhões de pessoas potencialmente afectadas pelo surto de coronavírus ficarão do lado de fora, não elegíveis para cuidados de saúde ou a tentar ultrapassar obstáculos económicos ou outros para os obter. Imigrantes sem documentos não são elegíveis para usar a Medicaid ou adquirir cobertura nos mercados do Obamacare. Sob a nova regra da “taxa pública”, se os imigrantes receberem Medicaid, podem comprometer as suas hipóteses de receber a “carta verde” (“green card”) ou outro estatuto permanente, o que significa que uma grande parte da população não tem acesso ou é desencorajada a procurar cuidados de saúde. Os imigrantes têm de se tornar “auto-suficientes“, anunciou o governo Trump ao publicar esta regra. Isto é o clássico neoliberalismo, acenando a bandeira “Thatcheriana” de que “as pessoas devem cuidar de si mesmas primeiro”, enquanto constroem uma estrutura para extirpar cuidados, trabalho e lucros daqueles desprovidos de apoio social.
Depois, há as implicações dos orçamentos de austeridade dos últimos anos. A base para este tipo de política fiscal é uma loucura bipartidária. Desde que Bill Clinton disse no seu discurso no Estado da União de 1996 que “a era do grande governo acabou”, os republicanos e os seus aliados democratas centristas têm feito a redução do défice um sinal bipartidário de prudência e responsabilidade no governo. Pete Buttigieg pediu no mês passado um foco renovado na dívida federal para uma nova geração de “falcões fiscais” democratas. Mas essa mudança para o conservadorismo fiscal como um sinal de seriedade política tem custos reais, com implicações terríveis para a resposta ao coronavírus.
Vejamos a agência encarregada de proteger a nossa nação contra ameaças como a que estamos a enfrentar agora. O financiamento para o Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA diminuiu 10% na última década, mais de metade do qual é destinado a estados, cidades e municípios. Enquanto isso, dezassete estados, juntamente com o Distrito da Columbia, cortaram os seus orçamentos de saúde nos últimos anos, e 20% de todos os departamentos de saúde locais fizeram o mesmo. De facto, desde 2008 que se perderam mais de 55 000 empregos em departamentos de saúde locais. E, mesmo assim, quando Trump foi questionado numa conferência de imprensa a 26 de fevereiro se a crise do coronavírus ia levar a uma pausa nos cortes nos financiamentos do CDC, do NIH e da OMS, ele desvalorizou as implicações a longo prazo destes cortes. “Algumas das pessoas despedidas não estavam activas há muitos, muitos anos”, respondeu ele. “Sabe, eu sou uma pessoa de negócios, não gosto de ter milhares de pessoas por perto quando não preciso delas. Quando precisarmos, podemos recuperá-las muito rapidamente.”
Além disso, o Programa de Preparação para Emergências em Saúde Pública (PHEP) do CDC, o principal mecanismo de financiamento para emergências em saúde pública estadual e local, foi reduzido em um terço face a 2003. Para piorar as coisas, o orçamento proposto pelo Presidente em 2021 corta 25 milhões de dólares do Gabinete de Preparação e Resposta à Saúde Pública, 18 milhões de dólares do Programa de Preparação para Hospitais e 85 milhões de dólares do Programa de Doenças Infecciosas Emergentes e Zoonóticas. Dado o actual surto de coronavírus, o Congresso certamente restaurará esse financiamento, mas todos estes cortes reflectem a tendência bipartidária neste século para subfinanciar a saúde pública em nome do défice e da redução da dívida.
Embora os programas federais, estaduais e locais de saúde pública tenham sofrido com ambos os partidos nas últimas décadas, os partidos dividem-se sobre o papel do conhecimento especializado no governo. Muito tem sido escrito sobre a política regressiva da tecnocracia neoliberal, que substitui as reformas estruturais ousadas por ajustes e correções técnicas. Mas há secções do estado que dependem profundamente do conhecimento especializado, especialmente a saúde pública.
No contexto da resposta ao coronavírus, a degradação das competências do governo Trump tem sido catastrófica. Tem sido penoso assistir ao director do CDC, Robert Redfield, no desenrolar desta crise a ceder constantemente ao Presidente. Há especialistas que certamente estão prontos para fazer a coisa certa. Muitos dos funcionários públicos de Atlanta são excelentes médicos, cientistas e profissionais de saúde, mas o percurso do governo em relação ao coronavírus parece ter mais a ver com a reeleição de Trump do que com o próprio vírus. De facto, a maioria dos oficiais de saúde nomeados pelo governo, desde o Secretário de Saúde e Recursos Humanos Alex Azar até ao Cirurgião Geral Jerome Adams, surgiram como “cheerleaders” bajuladores, ajudando e incentivando a desinformação que sai da Casa Branca, ao recusarem-se a corrigir os erros do Presidente.
A ideologia organizativa básica da governação dos EUA também rejeita a melhor resposta científica quando se trata de tratamentos e vacinas. Uma vacina está pelo menos a um ano de distância, o que pode ser tarde demais para ter um real impacto. No entanto, Azar, ex-CEO da Eli Lilly, já está a prometer que os Estados Unidos irão financiar a vacina, mas não deu garantias de acesso. Mesmo numa crise, o capital espreme o que pode ao sector público, sem nunca ver esta ligação como uma via de dois sentidos.
Os tratamentos podem ter um impacto mais imediato, mas a que custo? Os preços dos medicamentos ficaram fora de controlo porque os Estados Unidos também carecem de meios sistemáticos para os controlar. Isto também não é por acaso. Obama decidiu que precisava das grandes indústrias farmacêuticas como aliadas, por isso recusou-se a enfrentá-las durante a luta pelo Obamacare. Quando foi expandida a cobertura de medicamentos no Medicare, o sector conseguiu uma cláusula que proibia o governo de negociar preços. Medidas como a concorrência pelos genéricos, que podem ser invocadas ao abrigo da lei existente, poderiam baixar os preços. Mas estas medidas não estão a ser postas em prática. Sob pressão da indústria, a FDA (“Food and Drug Administration”, Agência de Segurança Alimentar e Farmacêutica) também se recusa a partilhar alguns dados corporativos com investigadores e com o público em geral, mesmo onde haja um claro interesse para o público: dados que, por exemplo, identificam a escassez de medicamentos relacionados à COVID-19 ou que nos ajudariam a verificar os resultados dos testes de segurança e a eficácia dos medicamentos, que por sua vez são realizados por indústrias que podem ganhar biliões com os resultados.
Todas estas condições são subprodutos de um sistema organizado centrado numa preocupação voraz pelo lucro e “infectado” com uma suspeita reflexiva face ao governo, mesmo que este seja único instrumento para investir em ferramentas científicas e de saúde pública a longo prazo, das quais precisamos para nos proteger de uma pandemia.
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Para onde vamos daqui? As sementes da solução podem ser encontradas em propostas como o “Medicare for All” (Medicare para todos). O que falta nas propostas e planos da ala progressista do Partido Democrata, e até mesmo dos socialistas democratas, é o que podemos chamar de New Deal para a Saúde Pública. É aqui que os movimentos sociais podem ser de grande ajuda. O movimento de luta contra a SIDA dos últimos 40 anos é um exemplo particularmente bom para o que devemos alcançar e para os tipos de mobilização de que precisamos para atingir os nossos objectivos.
O que é que isso pode incluir? Os componentes do Medicare for All foram bem mapeados, mas uma nova infraestrutura de cuidados de saúde é um objetivo menos explícito, mas igualmente crucial. Uma perspectiva de resposta melhor e mais justa ao coronavírus mostra-nos como poderia ser um novo futuro. Há dez dias, juntámo-nos a um grupo de especialistas para escrever uma carta aberta aos nossos líderes federais, estaduais e locais, expondo a vasta gama de respostas de que precisamos para expandir rapidamente a nossa imunidade social e proteger os mais vulneráveis. Esta carta destaca muitas das coisas que temos que fazer, e daquilo que temos de excluir, para trazer uma nova política de cuidados.
Para termos alguma hipótese de travar o vírus de forma a proteger o nosso sistema de saúde e profissionais de saúde, precisamos de uma massa crítica de pessoas em condições de seguir as medidas mais importantes. Por exemplo, as pessoas têm de poder ficar em casa quando estão doentes e algumas pessoas doentes precisam de família para cuidar delas. Mas o emprego neste país marginaliza sistematicamente a nossa capacidade de cuidar de nós próprios e dos outros. Isso sobrecarrega as mulheres, especialmente as mulheres imigrantes e as de cor, pois são elas que estão mais sobrecarregadas enquanto cuidadoras, sejam pagas ou não. A verdade é chocante: quase 30% da classe trabalhadora do sector privado nos Estados Unidos (e 69% nos empregos de salário mais baixo) não têm subsídio de doença. O risco de perda de emprego e a precarização do horário de trabalho aumentam as dificuldades dos funcionários. Sem um subsídio de doença ou de subsistência, trabalhadores por conta própria e com trabalho precário ficam completamente à deriva num momento como este.
O risco é gigantesco para quem cuida dos outros: quem trabalha em cadeias “fast food”, em entregas ao domicílio ou em lares de acolhimento não tem escolha senão continuar a trabalhar. Como cuidam de nós, o seu risco também é nosso. Como é que pode ser possível conter a disseminação deste vírus nos lares de idosos, se o seu pessoal não pode ficar em casa e pagar a renda do próximo mês? Já sabemos que as baixas médicas remuneradas diminuem a propagação de epidemias como a gripe. Outros tipos de apoio social são essenciais numa pandemia, quando as formas de rendimento normais podem não estar disponíveis e isto engloba não apenas férias remuneradas, mas também assistência alimentar e às rendas. A Itália divulgou recentemente uma ampla moratória sobre o pagamento de dívidas, incluindo hipotecas, e Hong Kong planeia fazer pagamentos directos aos cidadãos para ajudar na resposta a esta crise.
Medidas temporárias como estas ajudarão, mas é necessário um apoio social mais amplo a longo prazo, não apenas para combater esta pandemia em particular, mas também para lidar com o enorme fardo de doenças crónicas no país. Embora muitas vezes atribuamos a boa saúde à disponibilidade de cuidados de saúde, é a infraestrutura do sistema que tem o maior impacto na saúde. Mesmo que se gaste muito em cuidados de saúde nos EUA, é a fraqueza do sistema social subjacente que diferencia este sistema de outros países com melhores resultados em termos de saúde. A rede de segurança social que republicanos e democratas neoliberais adoram odiar é o que sustenta sistemas de saúde bem-sucedidos, e a sua reconstrução será a base de um New Deal para a Saúde Pública (“New Deal for Public Health”).
Finalmente, os Estados Unidos afastaram milhões de pessoas do círculo de cuidados ao expulsá-las, como os imigrantes que estão a ser recolhidos pelos Serviços de Imigração e pela Alfândega; ou prendê-los, como os milhões de homens e mulheres encarcerados nas prisões; ou a atirá-los para a rua, como centenas de milhares de pessoas sem casa. Estes estão entre os mais vulneráveis nesta epidemia. A população imigrante não procurará cuidados de saúde se recear a deportação. As pessoas nas prisões correm um risco significativo de infecção, e muitos dos sem-abrigo, se não a maioria, não têm para onde ir, com os abrigos escassos e lamentavelmente mal preparados para lidar com esta crise. Como Anand Giridharadas disse recentemente: “A sua saúde é tão segura como a da pessoa com o pior seguro de saúde e os piores cuidados de saúde. Esta será decidida pela “altura do piso, não pela altura do tecto”. A menos que incluamos tod@s no círculo de cuidados de saúde, tod@s nós seremos vulneráveis.
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A COVID-19 é uma crise de solidariedade social e de investimento social. Já se passaram cinquenta anos desde o caso “Goldwater” e da ascensão da direita, que nos disse, repetidas vezes, que estas coisas não importam. Agora, com o surto de coronavírus, vemos que, de facto, é uma questão de vida ou morte que sempre esteve presente. O coronavírus revelou a crueldade da vida americana, que tem sido construída durante grande parte de nossas vidas. Não podemos desviar o olhar agora. Podemos?
Os americanos vão sair desta crise actual em um ano e esquecer o que esta epidemia está a revelar sobre nós? Ou vamos mobilizar-nos pela justiça em saúde, pelo New Deal para a Saúde Pública, sabendo que forças sempre aparecerão para proteger o capital e os seus interesses acima de tudo? Temos visto uma nova geração de progressistas surgir entre os nossos jovens, o que cria novas oportunidades se aqueles mais vulneráveis a doenças como o COVID-19, como as gerações mais velhas, se juntarem.
Podemos sair desta pandemia com menos mortes e menos danos do que pensamos. Mas, como James Baldwin nos lembrou, Deus deu a Noé o sinal do arco-íris: da próxima vez não haverá água, mas haverá fogo. Esta crise deve servir como um aviso de que a luta que enfrentamos não é apenas política, mas existencial, com pandemias e pragas, aquecimento global e colapso climático mesmo à espreita, quer tenhamos aprendido ou não a lição.